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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO – LGPD
Pelo presente, manifesto de forma livre, informada e inequívoca a concordância
com o tratamento de dados pessoais de minha titularidade para finalidade específica da
prestação de serviço contratada em meu favor, coleta de dados, em conformidade com a
Lei nº 13.709 – Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Ao manifestar a
aceitação para com o presente termo, o consinto e concordo que os setores respectivos do
estabelecimento em questão, doravante denominada simplesmente controlador, realize o
tratamento dos meus dados pessoais, com a única finalidade de prestação de serviços.
A Controladora responsabiliza-se pela privacidade dos seus dados, pela
manutenção de medidas de segurança, técnicas e administrativas aptas a proteger os dados
pessoais de acessos não autorizados ou qualquer forma de tratamento inadequado ou
ilícito. Os seus dados serão tratados unicamente pela Controladora, não havendo
compartilhamento, salvo por determinação legal ou contratual que se relacione com as
partes envolvidas na respectiva relação jurídica.
Em conformidade ao art. 48 da Lei nº 13.709/18, a Controladora comunicará ao
Titular e à Autoridade Nacional de Proteção de Dados (ANPD) a ocorrência de incidente
de segurança que possa acarretar risco ou dano relevante ao Titular.
A Controladora poderá manter e tratar os dados pessoais do Titular por tempo
indeterminado ou durante todo o período em que os mesmos forem pertinentes ao alcance
da finalidade especificada neste termo.
O Titular poderá solicitar a qualquer momento a eliminação dos seus dados
pessoais, além da confirmação da existência de tratamento; o acesso aos dados, correção
de dados incompletos, inexatos ou desatualizados; anonimização, bloqueio ou eliminação
de dados desnecessários, excessivos ou tratados em desconformidade com o disposto na
Lei n.º 13.709/18; portabilidade dos dados a outro fornecedor de serviço ou produto,
mediante requisição expressa, de acordo com a regulamentação da autoridade nacional,
observados os segredos comercial e industrial; eliminação dos dados pessoais tratados
com o consentimento do titular, exceto nas hipóteses previstas no art. 16 da mesma Lei;
informação das entidades públicas e privadas com as quais o controlador realizou uso
compartilhado de dados; informação sobre a possibilidade de não fornecer consentimento
e sobre as consequências da negativa.
Este consentimento poderá ser revogado pelo Titular, a qualquer momento,
mediante solicitação expressa do interessado.
Nome:
CPF/MF sob nº
Responsável legal (quando houver):
__________________, dia _____ de ______________ de ___________.
___________________________________________________
(Assinatura)
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